公益社団法人 日本てんかん協会東京都支部
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入会申込(個人会員用)
※入会ご希望の方は、会の趣旨、定款、会費規定、入会及び退会規定に同意をお願いいたします。( 定款・入会及び退会規定・会費規定は、てんかん協会本部ホームページで確認できます。http://www.jea-net.jp/kitei.pdf )
会員種別
正会員
賛助会員
波購読会員
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患者本人
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その他
下記項目について【不可】の場合はチェックしてください。 ※【可能】の場合はチェックしないでください。
・災害時の安否確認等での名簿活用
・会員調査(アンケート等)への協力
・てんかん関係情報(新刊書籍の案内など)の配信
《送金額》入会金 1,000円+(会費ひと月500円×月数)です。 下記から申込み月を選択してください。
入会月送金額
4月 7,000円
5月 6,500円
6月 6,000円
7月 5,500円
8月 5,000円
9月 4,500円
10月 4,000円
11月 3,500円
12月 3,000円
1月 8,500円(次年度含む)
2月 8,000円(次年度含む)
3月 7,500円(次年度含む)
会費減額申請
減額希望しません
経済的な事情により会費減額を希望します(※申請条件等、ご連絡いたします)
会員の立場が、患者本人・親・家族の場合は下の欄もご入力ください。
患者の氏名
ふりがな
生年月日
性別
男
女
病名(具体的な診断名)
現在の病院
メッセージエリア
-----------------------------------------------------------
家族会員について 「正会員」の家族として、「家族会員」の入会申し込みをする方は以下の申込欄にご記入ください。
※「家族会員」は、「正会員」の配偶者と三親等以内の家族が登録できます。
※入会時に1,000円×人数分を正会員に加算して納入ください。
※上記患者自身を「家族会員」として登録したい場合は、下記申込欄にお名前をご記入ください(16歳以上に限る)
※すでに正会員の方でご家族を「家族会員」として登録をしたい場合は、ご連絡ください。
家族会員入会金
1人 1,000円
2人 2,000円
3人 3,000円
家族会員①氏名
家族会員①ふりがな
家族会員①生年月日
家族会員①続柄
家族会員①同居/別居
家族会員①別居の場合の住所
家族会員②氏名
家族会員②ふりがな
家族会員②生年月日
家族会員②続柄
家族会員②同居/別居
家族会員②別居の場合の住所
家族会員③氏名
家族会員③ふりがな
家族会員③生年月日
家族会員③続柄
家族会員③同居/別居
家族会員③別居の場合の住所
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以上、入会及び退会規定に同意し、入会したいと思いますので申し込みいたします。
同意の方はチェックをお願いいたします。
プライバシーポリシー
が適用されます。
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